2026年，靖安县人社局（医保）为提升医保服务的便捷性和公平性，进一步强化乡镇政府基层监管能力，创新医保打包支付模式，确保了医保基金的安全和合理使用。
一、创新支付模式，精准预算分配
2026年，靖安县人社局在医保支付改革中迈出了坚实的一步。年初根据全县城乡居民参保缴费总人数，按人均50元进行测算出年度全县村卫生室医保基金使用总额度数。其中，拿出人均10元作为城乡居民因上学、进城购房居住在县城，调剂到城区范围内的村卫生室使用（靖安县城区有22家定点村卫生室）。实际上给每个乡镇村卫生室的使用额度是按人均40元预算的（对个别使用医保基金量较小的乡镇，根据前两年实际发生的村级门诊统筹金额预算使用额度）。在给乡镇下达年度使用额度指导数时，县人社局预留了5%作为全县风险调节金，以应对可能出现的突发情况，确保医保基金的稳定运行。实际上，按乡镇参保缴费人数的人均40元标准的95%医保基金额度，精准下发至各乡镇医保所。
乡镇医保所接到资金后，并未直接分配到各村卫生室，而是根据所辖各村的参保缴费人数及往年各村卫生室门诊统筹业务量，进一步细化预算方案。在确定每个村卫生室的医保使用额度时，乡镇医保所也预留了5%作为全乡镇的风险调节金，以保障村卫生室在面对突发医疗需求时，医保基金能够灵活调配。
为确保预算分配的透明度和科学性，乡镇专门召开了村卫生室负责人会议，详细讲解2026年各村卫生室门诊额度数是如何预算来的。这一过程不仅让村卫生室负责人清楚了解本年度的医保基金使用额度，还增强了他们对医保政策的理解和执行能力。
二、医保报销政策，惠及城乡居民
全县11个乡镇88家定点村卫生室，全面实施城乡居民门诊统筹政策。城乡居民门诊统筹不设起付线，报销比例高达70%，封顶线为当年度个人缴费标准的60%。这一政策的实施，极大地减轻了城乡居民的医疗负担，使他们在家门口就能享受到实惠的医保服务。
为确保政策的科学性和可行性，县人社局在测算年度总额度数前，广泛征求了乡镇分管领导及部分村卫生室负责人的意见。通过多次会议和调研，充分听取基层的声音，使政策更加贴合实际需求。这种民主决策的方式，不仅提高了政策的执行效率，还增强了基层医疗机构和群众对医保改革的认同感。
三、强化基层监管，确保基金安全
为确保医保基金的安全和合理使用，靖安县人社局进一步强化乡镇人民政府基层监管职能，形成了县、乡两级联动的监管体系。这一举措不仅提高了监管效率，还增强了基层医保所的监管能力。
（一）明确监管职责。县人社局明确乡镇医保所的监管职责，要求其对辖区内各村卫生室的医保基金使用情况进行日常监督和检查，对村卫生室的医疗服务行为进行监督，防止出现过度医疗、不合理收费等问题。
（二）加强培训指导。为提升乡镇医保所的监管能力，县人社局定期组织培训活动，对乡镇医保所工作人员进行医保政策、监管方法等方面的培训。通过培训，乡镇医保所工作人员能够更好地理解和执行医保政策，提高监管水平。此外，县人社局还通过实地指导、案例分析等方式，帮助乡镇医保所解决监管过程中遇到的实际问题。
（三）建立考核机制。县人社局建立了乡镇医保所的考核机制，将医保基金的使用效率、监管效果等纳入考核指标。通过考核，激励乡镇医保所积极履行监管职责，确保医保基金的安全和合理使用。
四、改革成效显著，多方受益共赢
（一）就医便捷，群众受益。城乡居民在家门口的村卫生室就能享受医保报销，极大地减少了就医时间和交通成本。以往，村民看病需要到乡镇卫生院甚至县城医院，不仅路途遥远，还可能面临挂号难、排队久等问题。如今，村卫生室的医保报销政策，让村民在“家门口”就能解决常见病、多发病的就医需求，真正实现了“小病不出村”。
（二）基金共济，保障有力。医保基金的共济能力得到了显著提升。通过科学的预算分配和预留调节金，医保基金在全县范围内实现了有效共济。这种共济机制不仅增强了医保基金的抗风险能力，还确保了医保待遇的稳定兑现。参保群众常见病、多发病的门诊医疗费用均可报销，极大地提高了医保基金的使用效率，保障了群众的基本医疗需求。
（三）引导就医，资源合理配置。改革有效引导了病人就近就医。村卫生室作为基层医疗服务的前沿阵地，通过医保报销政策的激励，吸引了更多患者前来就诊。这不仅提高了村卫生室的医疗服务水平，还优化了医疗资源的配置。群众“常见病”诊治需求得到了极大满足，基层医疗机构的服务能力也得到了显著提升。
（四）遏制挂床，减轻负担。挂床住院现象得到了有效遏制。以往，部分患者为了报销更多费用，选择在医院“挂床住院”，不仅浪费了医疗资源，还增加了医保基金的不合理支出。医保打包支付改革后，村卫生室的门诊报销政策，使患者在家门口就能享受医保报销，减少了不必要的住院治疗，有效缓解了群众“看病贵”的问题。
（五）促进发展，提升服务能力。改革有效促进了乡、村两级农村卫生事业发展。医保基金的合理分配和使用，为村卫生室提供了稳定的资金支持，使其能够不断提升医疗服务水平，改善医疗设施条件。参保群众就近就医问题得到缓解，基层医疗机构的服务能力也得到了显著提升，形成了良性循环。
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