下沉村级定点医疗机构夯实基层医保经办根基 ——靖安县村级卫生室医保打包支付改革典型案例

一、案例背景

为深入落实全省医保经办强基工程工作部署，按照省医保中心征集经办下沉定点医疗机构典型案例工作要求，我县聚焦农村最末梢定点医疗机构——村级卫生室，针对基层医保经办薄弱环节开展系统性改革。改革前县域基层医保经办存在三大突出堵点：一是村级卫生室医保基金分配缺乏标准化测算机制，额度分配粗放，缺少风险缓冲调剂渠道，基金运行稳定性不足；二是医保报销经办端口集中在乡镇医保窗口，村民常见病、多发病就诊后需往返乡镇办理报销，办事成本高、跑腿多；三是乡村两级医保经办人员、村医政策业务培训频次不足，基层经办规范化程度偏低。为打通农村群众医保服务“最后一公里”，全面夯实基层医保经办体系，我县将村级卫生室作为医保经办下沉核心阵地，创新推行村级门诊统筹打包支付配套机制，同步下沉报销经办、基金分配、日常监管职能，构建县、乡、村一体化经办服务闭环，扎实推进医保经办强基提质。

二、主要做法

（一）下沉基金经办流程，建立标准化打包支付分配机制

我县将基金预算、额度核算经办工作下沉至乡镇医保所，以全县城乡居民参保人数为基数，按人均50元测算村级卫生室年度基金总规模，实行分类分配管理。一是分设调剂专项额度。按人均50元进行测算出年度全县村卫生室医保基金使用总额度数。其中，拿出人均10元作为城乡居民因上学、进城购房居住在县城，调剂到城区范围内的村卫生室使用（靖安县城区有22家定点村卫生室）。二是设置双层风险调节金筑牢经办兜底防线。县级层面统一预留5%全县风险调节金，按乡镇参保缴费人数的人均40元标准的95%医保基金额度，精准下发至各乡镇医保所；乡镇医保所也预留了5%作为全乡镇的风险调节金，以保障村卫生室在面对突发医疗需求时，医保基金能够灵活调配。三是公开透明经办分配流程。各乡镇组织全体村卫生室负责人召开政策宣讲会，逐项解读基金测算、额度分配规则，公示各村年度基金使用限额，让基层医疗机构全程参与、清晰知晓经办标准，提升政策执行配合度。

（二）下沉门诊报销经办服务，实现村级定点机构就地结算

推动高频医保报销业务全面下沉至所有定点村卫生室，群众在基层医疗机构就诊即可同步完成医保结算报销，无需前往乡镇经办窗口，真正把医保经办服务送到群众家门口。全面实施城乡居民门诊统筹政策。城乡居民门诊统筹不设起付线，报销比例高达70%，封顶线为当年度个人缴费标准的60%。这一政策的实施，极大地减轻了城乡居民的医疗负担，使他们在家门口就能享受到实惠的医保服务。

（三）下沉基层监管经办权责，构建县乡两级联动管控体系

为确保医保基金的安全和合理使用，靖安县人社局进一步强化乡镇人民政府基层监管职能，形成了县、乡两级联动的监管体系。这一举措不仅提高了监管效率，还增强了基层医保所的监管能力。

清晰划分乡镇经办监管职责。明确乡镇医保所常态化开展辖区村卫生室基金使用、诊疗行为、收费处方核查，重点整治过度医疗、虚记医疗费用等违规经办行为。

常态化下沉业务培训指导。县医保经办中心定期组织乡镇经办人员、村医开展政策、监管实务专项培训，结合违规典型案例教学，常态化下乡现场督导，全面提升基层经办队伍专业能力。

建立经办工作考核约束机制。将基金使用效益、下沉服务落实情况、日常监管成效纳入乡镇医保所年度考核，以考核压实基层经办工作责任。

三、工作成效

经办下沉显著提升群众就医获得感。村民常见病、多发病可在村级定点卫生室一站式就诊报销，省去往返乡镇、县城的交通与时间成本，实现“小病不出村”，基层医保便民服务成效凸显。

基金经办运行更加安全均衡。县、乡双层调节金制度强化基金共济与抗风险能力，标准化打包支付经办模式实现基金精细化分配，有效避免资金闲置、透支失衡；村级报销分流住院需求，大幅遏制挂床住院等浪费基金行为，医保基金使用效益持续提升。

基层医疗资源布局持续优化。下沉式医保经办配套优惠报销政策，引导群众就近就医，基层就诊量稳步回流，稳定88家村卫生室运营收入，医疗机构利用打包基金改善诊疗设备，乡村医疗服务能力形成良性循环。

基层经办体系基础全面夯实。监管、报销、基金核算三类经办职能同步下沉至乡镇、村级定点医疗机构，常态化培训、量化考核补齐乡村经办短板，建成覆盖县、乡、村完整的医保经办管理链条，基层经办规范化水平显著提升。